报案人资料

*姓名：	*与出险人关系：	*联系电话：
联系地址：

出险人资料（与报案人资料相同部分免填）

保险合同号码：	姓名：	身份证号码：
联系地址：		联系电话：

事故资料

事故类别： 意外 住院 重疾 身故 其他（ ）
事故发生时间： 年 月 日	事故发生地点：
事故就诊医院：	事故处理机关：
事故经过描述：
出险人当前身体状况： 痊愈 好转 未愈 身故   出险人其他情况： 住院治疗 门诊治疗 在家 住院日数需超过15天